Προκαρκινικές βλάβες του τραχήλου

Τραχηλικές ενδοεπιθηλιακές βλάβες εκ του πλακώδους επιθηλίου (CIN)
Με τον όρο αυτό εννοούμε την ανάπτυξη δυσπλασίας στα κύτταρα του επιθηλίου. Και όταν λέμε επιθήλιο εννοούμε το τμήμα εκείνο της επιφάνειας του τραχήλου που χωρίζεται από τον κυρίως ιστό με τη βασική μεμβράνη.

Το επιθήλιο του τραχήλου είναι τριών ειδών:

• Το ώριμο πλακώδες επιθήλιο, το οποίο βρίσκεται στην εξωτερική πλευρά του τραχήλου (προς τους κολπικούς θόλους)
• Το κυλινδρικό επιθήλιο, το οποίο βρίσκεται γύρω από το έξω τραχηλικό στόμιο, και
• Το μεταπλαστικό επιθήλιο, το οποίο βρίσκεται μεταξύ των δύο επιθηλίων και συνιστά τη ζώνη μετάπλασης.

Η ζώνη μετάπλασης είναι η περιοχή στην οποία αναπτύσσονται οι κακοήθεις εξαλλαγές των κυττάρων. Το επιθήλιο του τραχήλου διαιρείται σε 4 στοιβάδες α) τη βασική στοιβάδα, β) την παραβασική στοιβάδα, γ) την ενδιάμεση στοιβάδα και δ)την επιπολής στοιβάδα.

Με τη μελέτη των κυτταρολογικών επιχρισμάτων της δοκιμασίας κατά Παπανικολάου, ο κυτταρολόγος προσπαθεί να καθορίσει για τον κλινικό γιατρό το βαθμό της επιθηλιακής βλάβης του τραχηλικού επιθηλίου. Το test Παπανικολάου, όταν αυτό παίρνεται και ερμηνεύεται σωστά, είναι ένα ευαίσθητο test για τη διάγνωση των τραχηλικών ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων. Η λήψη του κυτταρικού υλικού πρέπει να γίνεται με την κατάλληλη σπάτουλα από την επιφάνεια της ζώνης μετάπλασης και θα πρέπει να περιλαμβάνει το σημείο της μετάπτωσης του κυλινδρικού επιθηλίου του ενδοτραχήλου στο πολύστοιβο πλακώδες επιθήλιο του εξωτραχήλου. Η λήψη κυτταρικού υλικού από τον ενδοτράχηλο γίνεται με τη βοήθεια ειδικής βούρτσας.

Η προσβολή του τραχηλικού επιθηλίου από τον ιό HPV προκαλεί ειδικές κυτταρολογικές αλλοιώσεις που χαρακτηρίζονται ως κοιλοκυττάρωση. Τα κοιλοκύτταρα είναι κύτταρα της επιπολής ή της ενδιάμεσης στοιβάδας, που χαρακτηρίζονται από μία μεγάλη πρωτοπλασματική κοίλανση, που περιβάλλει τον πυρήνα των κυττάρων. Τα κύτταρα αυτά θεω­ρούνται παθογνωμονικά και χαρακτηρίζουν την προ­σβολή του τραχηλικού επιθηλίου από τον ιό HPV.
Στην περίπτωση των τραχηλικών ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων, τα κύτταρα του τραχηλικού επιθηλίου χαρακτηρίζονται από ανώμαλο πυρήνα, αύξηση της πυρηνικής/πρωτοπλασματικής αναλογίας και ανώ­ριμη κυτταροπλασματική διαφοροποίηση.

Στην κυτταρολογία, τα κύτταρα αυτά ονομάζονται δυσκαρυωτικά και ο κυτταρολογικός όρος "δυσκαρύωση" υποδιαιρείται σε ελαφρού, μετρίου και σο­βαρού βαθμού δυσκαρύωση, που αντιστοιχεί στους ιστολογικούς όρους ελαφρού, μετρίου και σοβαρού βαθμού δυσπλασία, ή σύμφωνα με τη CIN ορολογία, σε τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία ελαφρού, μετρίου ή σοβαρού βαθμού (CIN 1, CIN 2 και CIN 3).
CIN 1 – προσβάλλεται μόνο το 1/3 του πάχους του επιθηλίου.
CIN 2 – προσβάλλονται τα 2/3 του πάχους του επιθηλίου.
CIN 3 – προσβάλλεται όλο το πάχος του επιθηλίου.

Ατυπίες αδενικού τύπου και αδενοκαρκίνωμα in situ
Ανωμαλίες αδενικού τύπου του τραχήλου της μή­τρας μπορεί να είναι ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες ή διηθητικός καρκίνος αδενικού τύπου. Όπως και στις τραχηλικές ενδοεπιθηλιακές νεο­πλασίες (CIN) οι αδενικές τραχηλικές ενδοεπιθηλια­κές νεοπλασίες (Glandular Cervical Intraepithelial Neoplasia GCIN), φαίνεται να δημιουργούν ένα φά­σμα αλλοιώσεων που εκτείνονται από την ελαφρά, στην πολύ σοβαρή ατυπία των αδενικών κυττάρων. Οι διαιρέσεις σε βαθμούς σοβαρότητας που έχουν προταθεί, λαμβάνουν ως πρότυπο τις υποδιαιρέσεις του CIN οπότε, σε αντιστοιχία, έχουμε αδενικές τρα­χηλικές ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες πρώτου, δευ­τέρου και τρίτου βαθμού, δηλαδή GCIN 1, GCIN 2 και GCIN 3. Οι περισσότερο σοβαρές βλάβες χαρακτηρίζο­νται ως αδενοκαρκίνωμα in situ (GCIN grade 3).
Ο όρος αδενοκαρκίνωμα in situ θα πρέπει να χρησι­μοποιείται στις περιπτώσεις μόνον εκείνες που η αρχι­τεκτονική της κρύπτης δεν έχει διαταραχθεί αισθητά. Πρώιμη διήθηση του στρώματος είναι πολύ δύ­σκολο να αναγνωρισθεί, γιατί σε αντίθεση με τον επιθηλιακό καρκίνο, όπου ο όγκος διηθεί το στρώμα με μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα, το αδενοκαρκί­νωμα διηθεί με νέους αδενικούς σχηματισμούς.
Τα κριτήρια του "μικροδιηθητικού αδενοκαρκινώματος" δεν έχουν ακόμη καθοριστεί με ευκρίνεια, και προς το παρόν τουλάχιστον, ο όρος αυτός δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη. Περίπου 50% των αδενοκαρκινωμάτων in situ συ­νυπάρχει με CIN και αυτή η συνύπαρξη εγείρει πολ­λά ερωτήματα που αφορούν την αιτιολογία και ιστογένεση των δύο αυτών παθολογικών καταστάσεων.
Το σοβαρότερο όμως πρόβλημα αφορά τη διά­γνωση των ανωμαλιών αυτών γιατί, στις περιπτώ­σεις αδενικής ατυπίας, ο κυτταρολογικός και κολποσκοπικός έλεγχος μπορεί να είναι αρνητικός. Στις περιπτώσεις συνύπαρξης των αδενικών αλλοιώσεων με CIN είναι προφανής ο κίνδυνος μη αναγνώρισης της βλάβης, και γι' αυτούς ακριβώς τους λόγους, επί υποψίας, συνιστάται αφαίρεση μάλλον της βλά­βης παρά τοπική καταστροφή.

Διάγνωση
Η διάγνωση των τραχηλικών ενδοεπιθηλιακών νεοπλασιών μπορεί να γίνει με δύο βασικούς τρόπους, την κυτταρολογική και την κολποσκοπική εξέταση.

Αντιμετώπιση των ενδοεπιθηλιακών νεοπλασιών
Οι ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες αντιμετωπίζονται με χειρουργική εκτομή η οποία καλείται κωνοειδής εκτομή του τραχήλου. Στόχος αυτής της επέμβασης είναι η αφαίρεση της βλάβης επί υγιών ορίων.Η κωνοειδής εκτομή γίνεται για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς λόγους.

Οι μέθοδοι οι οποίοι χρησιμοποιούνται είναι η κλασσική μέθοδος με νυστέρι ,η οποία απαιτεί γενική νάρκωση και απαιτεί συνήθως την παραμονή της ασθενούς στο νοσοκομείο. Η αιμορραγία είναι η κυριότερη επιπλοκή ,ενώ μπορεί να επηρεαστεί και η γονιμότητα  της, ενώ η πιθανότητα πρόωρου τοκετού και αποβολών φαίνεται να είναι αυξημένες.

Τέλος, η παρακολούθηση των ασθενών μπορεί να είναι προβληματική λόγω των ουλών και των πτυχώσεων που αναπτύσσονται κατά την επούλωση του τραχήλου. Η κωνοειδής εκτομή μπορεί να γίνει με Laser CO2 κάτω από συνεχή μικροσκοπικό έλεγχο. Η επέμβαση γίνεται με τοπική αναισθησία και η μέθοδος αυτή έχει καλύτερα αποτελέσματα στην επούλωση της βλάβης. Τα αποτελέσματα της μεθόδου αυτής είναι 90%-95% στη θεραπεία των προκαρκινικών βλαβών. Άλλη μέθοδος κωνοειδούς εκτομής που χρησιμοποιείται ευρέως στην Ελλάδα είναι η αγκύλη διαθερμίας (large loop excision of the transformation zone –LLETZ)

Η μέθοδος αυτή είναι απλή και μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία .Έχει πολύ καλά αποτελέσματα και παρουσιάζει μικρές επιπλοκές.
Θα πρέπει να τονίσουμε ότι όλες οι μέθοδοι κωνοειδούς εκτομής ενοχοποιούνται για επιπλοκές που αναφέρονται στη γονιμότητα στην έκβαση μιας μελλοντικής κύησης και στον τρόπο ολοκλήρωσης του τοκετού.

Δεν πρέπει βέβαια να ξεχνάμε ότι παρότι πρόκειται για προκαρκινικές βλάβες και όχι για τον ίδιο τον καρκίνο, το ψυχολογικό κόστος και η συναισθηματική επιβάρυνση της ασθενούς και του οικογενειακού της περιβάλλοντος είναι σημαντικό.

Οι βλάβες αυτές μπορεί να απαιτήσουν ολική υστερεκτομία προκειμένου να αντιμετωπιστούν και να απαλλάξουν την ασθενή από έναν μελλοντικό κίνδυνο υποτροπής της βλάβης και εξέλιξης σε καρκίνο του τραχήλου.
Τέλος, οι ασθενείς αυτοί απαιτούν στενή παρακολούθηση μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας για τον έλεγχο υπολειπόμενης νόσου ή υποτροπής.